2021/08/16
庆应义塾新型コロナウイルス感染症対策本部
2021年8月4日（水）、本学に保管していたワクチンの纷失が判明いたしました。その后、関係职员への闻き取りおよび学内の捜索を行っていますが、现时点においてまだワクチンの発见には至っておりません。职域接种に供给いただいた贵重なワクチンの纷失が生じましたことを心よりお诧び申し上げます。
1. 紛失が判明したワクチン
モデルナ社製ワクチン2バイアル（20回分）
2. 経緯
8月4日（水）も通常の手顺に従って、数回に分けてワクチンを冷蔵库から取り出し、シリンジに分注し、监査を行っていた。15时过ぎに2バイアル分の不足に気が付き、纷失が発覚した。
3. 現在までの調査経過と対応
2021年8月4日(水)
调製室に入退室した职员への闻き取りを実施した。
2021年8月4日(水)および 5日(木)
调製室内?调製室の廃弃物を复数人で确认した。
2021年8月16日（月）现在
调査を継続しているが、ワクチンの発见および、原因の解明には至っていない。
4. 再発防止策
冷蔵库からのワクチンの取り出しはダブルチェックを行い、前日からの出纳表からも确実であった。しかし、ワクチンの取り揃えや分注后の进捗管理をリアルタイムに実施出来ていなかった。また、空バイアルへナンバリングを行っていたが、分注后の监査时に行っていたため、2バイアルの纷失に监査终了间际まで気が付くことが出来なかった。そのため、次のとおり手顺を変更した。
?冷蔵库からワクチンを取り出すと同时に全てのバイアルに印を付ける。
?分注の监査后に行っていた5バイアルごとの空バイアルへのナンバリングを取り揃え时（分注前）に行う。
?同一ナンバーのトレー（5トレー、50シリンジ）毎に取り揃えと分注を実施し、进捗管理を确実に実施する。
以上